Ormai e' entrata a far parte del linguaggio comune; perfino chi per posizione presa non fa altro che scagliarsi contro di essa appena puo', alla fine non fa altro che parlarne e non perde occasione per far notare che <<le nuove ricerche hanno confermato quanto noi sapevamo da sempre>>.
-scoperta la cura per tutti i tumori
-la Scienza ha stabilito che...
-i ricercatori dell'universita' hanno stabilito che...
Ogni giorno, e più volte al giorno, veniamo bombardati da decine di affermazioni di questo tipo.
E' opinione comune che tutto ciò che e' scientifico rappresenti in un certo senso la verità; di conseguenza, se noi leggiamo che i ricercatori dell'università americana hanno scoperto che la caffeina riduce il rischio di malattie della pelle (sto inventando a caso), tutti noi, o comunque gran parte di noi, prenderanno questo fatto per vero e assodato.
Ma e' proprio così, oppure le cose sono leggermente più complicate?
E poi: quanto e' forte, nell'opinione comune il collegamento "lo dice la SCIENZA quindi deve essere vero"?
Pensate che questo opinione e' talmente forte, e ci influisce talmente tanto, che ormai vengono fatti "esperimenti scientifici" anche sui bagnoschiuma e le acque minerali. Persino i peggiori nemici della scienza, i complottisti, non riescono a scampare al tranello lo dice la scienza dunque e' vero. Non fanno altro che lamentarsi del metodo scientifico, però quando possono appigliarsi a qualche "scoperta scientifica" si agitano come degli isterici e linkano e pubblicano gli articoli ovunque; alcuni credo se li tatuino addosso per farli vedere anche in contesti piu' promiscui.
Il capitolo di introduzione del libro che sto leggendo in questi giorni inizia cosi':
"Per ogni problema umano esiste una soluzione semplice: chiara, plausibile e sbagliata".
Questa frase appartiene al grande H.L. Mencken, detto il 'Saggio di Baltimora', uno dei piu' influenti scrittori americani del XX secolo. In effetti spesso non ci preoccupiamo di trovare il perché e il come delle cose, ma ci accontentiamo di crearci e di raccontarci una storiella ben articolata, che non corrisponde alla realtà ma all'idea che noi abbiamo di essa. L'importante è che tutto combaci con la nostra mappa del mondo...
Mettiamo le due cose insieme -la tendenza alla mistificazione e la tendenza alla semplificazione- e ne esce fuori un quadro preoccupante.
Come può fare però un comune mortale a districarsi da questi fili direttamente collegati al suo portafogli e alle sue paure più profonde? Come possiamo fare per distinguere la scienza spazzatura con fini esclusivamente commerciali da quella più sobria si, ma basata per davvero sui fatti?
Non e' facile, non tutti hanno gli strumenti per poterlo fare; spesso e' un processo lungo, che richiede grande impiego di risorse sia temporali che economiche per andare a comprare i numerosi articoli che trattano di questo piuttosto che di quello e poi leggerli e commentarli. Poi, una volta letti decine e decine di articoli, bisogna essere in grado di fare un riassunto di tutta quella mole di lavoro... Insomma, e' qualcosa di davvero duro e impegnativo, e considerato il pochissimo tempo che abbiamo a disposizione azzardo a dire che tutto cio' diventa praticamente impossibile per la maggior parte delle persone.
Tuttavia, non siamo tutti scienziati (o lo siamo?), e non abbiamo bisogno di fare una "revisione sistematica" (non vi preoccupate, vi spieghero' cos'e' anche questa) tutte le volte che affrontiamo un argomento nuovo.
Spesso basterebbe avere qualche piccola conoscenza in più di cosa sia il processo scientifico, di come lavora, delle regole che vanno rispettate... Sono convinto che praticamente tutte le persone con un cervello normale sono in grado di capire cosa sia la scienza, come funziona, e sopratutto riconoscere la vera scienza da quella fasulla. Dopotutto tutti noi siamo stati degli scienziati: da bambini, abbiamo imparato a camminare; abbiamo imparato quando era il momento giusto per chiedere una cosa alla mamma o al papà; abbiamo imparato a parlare (il linguaggio e' una delle poche cose che ci rende davvero differenti dagli altri animali),abbiamo costruito case di lego e abbiamo distrutto intere città di pupazzi; prendendo in mano una macchina capivamo al volo come dovesse essere usata...Tutte queste scoperte si basano sugli stessi meccanismi -semplificati - su cui si basa la scienza. E tutto questo lo abbiamo fatto senza sapere neanche cosa sia la scienza, neanche le lettere che ne compongono la parola. Essere scienziati e' la natura dell'uomo; scoprire nuovi modi per aumentare il nostro benessere, allungare la nostra vita, guarirci dalle malattie, non sono altro che un evoluzione di un più arcaico istinto di sopravvivenza comune a tutti gli essere viventi, piante comprese.
Mi scuso a priori se l'articolo sarà un po' lungo, ma credo che sia importante non tralasciare nulla per essere il più comprensibile possibile e una sintesi maggiore sarebbe controproducente.
Quello che elencherò qui sotto sarà un elenco di regole utili per valutare da soli e nel modo più obiettivo possibile le varie "ricerche scientifiche" che ci vengono proiettate nel cervello durante la giornata.
In realtà se leggerete e farete vostre queste piccole regole potrete trarne vantaggio in moltissime altre situazioni che vi si presentano davanti nella quotidianità. Fatene bagaglio.
-La prima regola e' ESSERE SCETTICI.
Negli anni novanta sulla base di una decina di studi si concluse che i carotenoidi presenti nella dieta riducono drasticamente il cancro ai polmoni. Si riteneva che il beta-carotene potesse interferire passivamente con i danni ossidativi al DNA e alle lipoproteine. Tali credenze, unite a una pubblicità molto aggressiva sul potere degli antiossidanti, portarono a vendite per 210 milioni di dollari di beta-carotene nel 1997.
Una decina di studi possono considerarsi una fonte sufficiente oppure la questione andava analizzata più a fondo e con scetticismo? Furono così fatti partire due grossi studi randomizzati: entrambi furono interrotti prematuramente poiché indicanti un rischio maggiore di cancro ai polmoni, malattie cardiovascolari, e un generale aumento del rischio di mortalità correlato all'uso del beta-carotene. Nel 2005, terminata l'analisi dei dati, il principale indicatore di uno dei due studi riportò che il beta-carotene dovesse essere considerato un cancerogeno per l'uomo.
Mark Twain sollecitava le persone a fare attenzione nel leggere i libri sulla salute perché potevano morire anche a causa di un semplice errore di stampa.
Quindi, occhi aperti e mentalità scettica.
-DIFFIDARE DALLA PLAUSIBILITA' LOGICA
Se un battito cardiaco irregolare aumenta il rischio di mortalità, e se l'encainide può trasformare un battito cardiaco irregolare in regolare, allora l'encainide dovrebbe migliorare la sopravvivenza. Se alti livelli di colesterolo aumentano il rischio di infarto del miocardio, ed il clofibrato può ridurli con successo, esso dovrebbe migliorare la sopravvivenza.
Ragionamenti a catena disinvolti come questi sono stati la causa di migliaia di morti. Questo modo di ragionare tuttavia e' tanto comune quanto pericoloso. Il ragionamento a catena disinvolto viene anche detto "inferenza deduttiva" o "sistema logico"; A causa di B, B causa di C, pertanto anche A causa di C.
Purtroppo la realtà e molto più complessa del modello che noi ci costruiamo di essa, e l'organismo umano in quanto a complessità non e' secondo a nessuno. Non abbiamo mai sotto controllo tutte le varianti, e prima di prendere delle decisioni basate semplicemente sul ragionamento deduttivo dovremmo pensarci ancora e ancora e ancora. Nella gerarchie delle evidenze scientifiche, quelle incentrate sulle conclusioni dedotte sono considerate di livello 5, il livello più basso disponibile.
-QUALE LIVELLO DI EVIDENZE VERIFICATE E' DISPONIBILE?
Qui la parola chiave e' "verificate". Galileo e' ritenuto il padre del metodo scientifico inteso come sperimentazione sistematica del mondo che ci circonda. Quasi incredibilmente bisognerà aspettare la seconda metà del XX secolo per vedere questo metodo applicato al mondo della medicina e dintorni.
Ora abbiamo a disposizione tre sperimentazioni sistematiche: la sperimentazione randomizzata controllata, lo studio caso-controllo e lo studio demografico (di coorte).
Tutti e tre questi modelli di studio ci permettono di studiare l'associazione tra l'esposizione (un fattore eziologico immesso o un determinato intervento) e l'endpoint (valutazione dell'esito, valutazione della qualita' della vita...).
Questa associazione può' essere sintetizzata schematicamente così:
ESPOSIZIONE ----> ENDPOINT
La sfida nella valutazione delle evidenze controllate e' determinare se l'associazione identificata (---->) sia causale. I criteri per valutare la causalità sono la temporalità, la presenza di ipotesi presuntive, la forza dell'associazione riportata. A differenza del ragionamento deduttivo che ci da risposte del tipo vero/falso, tali verità assolute non possono essere raggiunte con le sperimentazioni sistematiche (in pratica questo non accade neanche con il ragionamento logico deduttivo). Le conclusioni ricavate da studi sistematici sono sempre circondate da un certo grado di incertezza, di cui però si cerca di tenerne conto il più possibile.
-LA CAUSA HA PRECEDUTO L'EFFETTO?
Nel 2001 uno studio pubblicato dal BMJ suggeriva che la preghiera retroattiva accorciava i tempi di degenza ospedalieri in pazienti con infezioni ematiche. L'unico problema era che i pazienti erano già stati dimessi dall'ospedale quando le non specificate preghiere alla non specificata divinità erano state fatte.
Nella ricerca spesso può essere impegnativo districare la temporalità: ad esempio, nella ricerca sull'Alzheimer l'amiloide nelle placche e' spesso considerato la causa della malattia (di Alzheimer), ma alcuni ricercatori hanno suggerito invece che l'amiloide può essere il risultato piuttosto che la causa della malattia, e che anzi può essere anche protettiva. Lo studio rigoroso della temporalità e' un aspetto chiave della investigazione scientifica. E' l'unico criterio che deve essere soddisfatto per rivendicare la causalità; la causa
deve precedere l'effetto.
-NON FARE CONSIDERAZIONI A POSTERIORI
L'essenza della scienza e' che le ipotesi o le idee anticipino le osservazioni, e non che le ipotesi e le idee possono essere adattate ai dati osservati. Modificare esposizione o endpoint in corso d'opera o addirittura alla fine dello studio e' scorretto e indice di "furbizia". Deviare dalle ipotesi di pre-studio e' spesso paragonato ad una 'SEVIZIA' DEI DATI. Rilevare tali sevizie non e' facile: proprio come il seviziatore di corpi non lascia tracce del suo passaggio sul corpo delle sue vittime, il talentuoso seviziatore di dati non ne lascia nello studio pubblicato.
-COSA E' UNA IPOTESI PRE-STUDIO RILEVANTE?
Quando fu dimostrato che l'alendronato riduceva il rischio di fratture (beneficio tangibile), diventò il trattamento d'elezione mondiale nella cura dell'osteoporosi post-menopausa. Quando uno studio randomizzato ha dimostrato che la simvastatina era un farmaco salvavita nei pazienti con pregressa malattia cardiaca (beneficio ben tangibile), le vendite aumentarono nell'80% nei nove mesi successivi alla pubblicazione dello studio.
Un'altro importantissimo studio fece emergere la nocività della chirurgia oftalmica di routine, che indusse le istituzioni nazionali per la salute ad inviare un'allerta a 25000 oculisti e neurologi (in USA).
Farsi la domanda giusta e' fondamentale per capire effettivamente i potenziali di una determinata terapia. Di solito un quesito clinicamente rilevante ha in comune quattro importanti caratteristiche delle ipotesi prestudio: un endpoint clinicamente rilevante; un confronto di esposizioni rilevanti; un campione rappresentativo; minimi margini di errore.
Poniamo che dobbiamo valutare una nuova statina: le statine sono farmaci usati per controllare i livelli di colesterolo; il colosterolo alto e' un fattore di rischio per le malattie vascolari. Ora, per valutare effettivamente l'efficacia della statina di nuova generazione la domanda che dobbiamo porci e': La nuova statina quanto e' in grado di ridurre i livelli di colesterolo?
Oppure: la nuova statina quanto e' in grado di ridurre gli attacchi cardiaci e la mortalità? Naturalmente non può essere un valore ematochimico l'indicatore della salute del paziente. Tuttavia spesso vengono usate scorciatoie come queste per far passare un farmaco mediocre come un farmaco migliore del vecchio, in modo da poter vendere il nuovo farmaco coperto da brevetto e lasciare ormai il vecchio farmaco con brevetto scaduto sugli scaffali.
Questo comportamento non e' tipico solo delle case farmaceutiche, ma di qualsiasi azienda che ci sta vendendo qualcosa. Quindi attenzione a quello che promettono.
-LA DIMENSIONE E' RILEVANTE
Non voglio dar fiato ai più maliziosi tra voi, ma effettivamente avete ragione.
Maggiore e' il numero del campione, maggiore e' l'associazione, piu' bassa e' la probabilita' che sia causata da condizionamento, e ancora piu' probabile che sia causale. Preferisco non entrare nei dettagli matematici di come si puo' calcolare un rapporto di previsione perche' credo sia oltre i fini di questo pezzo. Sappiate comunque che esistono formule abbastanza semplici che ci permettono di prevedere l'affidabilità dei dati che raccoglieremo.
-C'E' UN'ALTRA SPIEGAZIONE?
Dozzine di studi epidemiologici sembravano avvalorare l'ipotesi che il beta-carotene fosse protettivo nei confronti del cancro al polmone: due trial clinici randomizzati fornirono prove inequivocabili del contrario.
Cosa e' andato male? Spiegazioni diverse con valore migliore o analogo non sono state esplorate; ci si e' soffermati sulla prima. E' possibile che il fumo di sigaretta non sia stato bene indagato come ipotesi alternativa e questo abbia portato ad un'incomprensione degli effetti benefici del beta-carotene.
Non esplorare in modo adeguato altre possibili cause ha portato ad uno spreco di risorse, sia da parte della comunità scientifica che dei pazienti che ci hanno rimesso di tasca e di salute.
E' possibile che errori di questo tipo si stiano ancora verificando? Ancora molta gente e' convinta che gli antiossidanti facciano bene; c'e' chi e' convinto che bere un bicchiere di vino al giorno faccia bene; chi mangia millemila porzioni di verdure al giorno...
-LO STUDIO E' STATO CORRETTAMENTE RANDOMIZZATO?
Per essere valido uno studio deve avere un campione il più rappresentativo possibile della popolazione, ma ancora più importante, l'assegnazione delle "cure" o del "controllo" deve essere casuale; e ne' il clinico che somministra la "cura", ne' il paziente, devono sapere se quello che hanno di fronte sia il farmaco da studiare o quello di controllo. Questo processo per quanto controverso e' fondamentale per ridurre al minimo l'interferenza dell'uomo e quindi deviare i risultati dello studio.
-QUANDO FARE AFFIDAMENTO SU STUDI NON RANDOMIZZATI?
Oltre 50 studi epidemiologici riportavano prove che la terapia sostitutiva ormonale forniva beneficio a donne in post-menopausa. Nonostante queste prove "forti" fornite da "eminenti" ricercatori, nonostante l'opposizione ad uno studio a doppio cieco con placebo, la ricerca Women's Health Initiative fu avviata. Il "miracolo" della terapia sostitutiva ormonale dimostrò un aumento di rischio di cancro alla mammella, demenza, infarto del miocardio, e colpo apoplettico (ictus).
Questo esempio dimostra la necessità e l'importanza di studi ranndomizzati.
-EFFETTO PLACEBO: CONCRETO O MISTIFICAZIONE?
Due grossi studi hanno quantificato l'effetto placebo. Il primo studio valutava l'entità dell'effetto placebo misurando la risposta dei pazienti a un trattamento che era riconosciuto come inefficace. Per trattamento inefficace si intendeva un trattamento ormai abbandonato dai medici, e che presentava almeno uno studio che ne attestava l'inefficacia. Con questi trattamenti inefficaci furono riscontrati effetti terapeutici da buono a eccellente nel45-90% dei casi; certamente un potente effetto placebo.
il secondo studio confrontò il placebo con veri interventi "senza trattamento". Un significante risultato si ottenne per il dolore, nessun altro risultato significante fu osservato per altri esiti come ad esempio la perdita di peso.
Il dolore si sa che e' un'esperienza soggettiva quindi molto influenzata dalla componente psicologica del paziente: non stupisce quindi che il dolore rispondesse al placebo.
L'effetto placebo esiste? Si esiste ed e' anche misurabile.
E' sufficiente a far guarire una persona? No.
Allora perché e' così importante? Perché se dobbiamo testare l'efficacia di un nuovo farmaco, dobbiamo capire se quel farmaco funziona a causa dell'effetto placebo, e quindi equivale ad una pillola di zucchero (con la differenza che quest'ultima costa molto meno), oppure ha qualche effetto reale dovuto alla proprietà intrinseca di quella molecola di interferire con qualche reazione all'interno del nostro organismo.
Naturalmente queste sono solo una parte delle considerazioni che dobbiamo affrontare quando prendiamo decisioni sulla nostra salute. Credo che comunque siano un buon punto di partenza e spero che ne facciate bagaglio.
Per ultimo, vi lascio a questo schemino che sintetizza la gerarchia presente nelle varie tipologie di studi e pubblicazioni che vengono eseguiti in ambito medico-scientifico.
La prossima volta che leggerete un articolo su qualche nuovissima scoperta scientifica avrete tutte le armi a vostra disposizione per potervi difendere a dovere. Divertitevi ad applicare queste piccole regole a quello che leggete e lasciatemi un feedback commentando sotto il post. Sono curioso di sapere se vi sono state utili per smascherare qualche furbetto. Alla prossima!
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